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Educación integral con valores cristianos

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Formulario de Admisión Bachillerato Técnico

Nivel *

Primer año
Segundo año
Tercer año

Opción *

Sección 1

Apellido (s) *

Nombre (s) *

Edad *

Fecha de Nacimiento *

Lugar de Nacimiento *

Nacionalidad *

Sexo *

Masculino
Femenino

Religión

Iglesia donde se congrega

Dirección de Residencia *

No. Telefónico de Residencia

Correo Electrónico

Sección 2

Nombre del colegio del que procede

Dirección

Fecha de Ingreso

Fecha de Retiro

Nombre del Director

Teléfono

Correo Electrónico

Fax

Autorización para solicitud de información *

Autorizo a Liceo Ladislao Leiva para que solicite información adicional en el colegio actual, en caso de ser necesario

Nombre de los colegios anteriores

Dirección

Fecha de Ingreso

Fecha de Retiro

Nombre de los colegios anteriores 2

Dirección 2

Fecha de Ingreso 2

Fecha de Retiro 2

Nombre de los colegios anteriores 3

Dirección 3

Fecha de Ingreso 3

Fecha de Retiro 3

Tiene hermanos (as) en el Liceo (o aplicando) *

Si
No

Especifique el nombre y el grado

Ha experimentado el niño (a) dificultad académica, social o emocional en el colegio? *

Si
No

Según su conocimiento, tiene su hijo (a) alguna dificultad de aprendizaje? *

Si
No

Tiene su hijo (a) alguna discapacidad física o adolece de alguna enfermedad? *

Si
No

Si contesto "Si" a cualquiera de las tres preguntas anteriores, por favor especifique e incluya los informes y/o resultados de exámenes

Sección 3

Tipo de Sangre

Alérgico a algún medicamento *

Si
No

Cuál?

Padece alguna enfermedad

Si
No

Especificar

Toma medicamentos permanentes

Si
No

Cuáles?

Seguro médico con el que cuenta en caso de emergencia

Otro familiar a quien acudir en caso de emergencia

Teléfono Casa

Teléfono Celular

Teléfono Trabajo

Sección 4

Apellido (s)

Nombre (s)

DUI

Nacionalidad

Estado Civil

Dirección de Residencia

Teléfono Casa

Teléfono Celular

Teléfono Trabajo

Profesión

Lugar de Trabajo

Posición que Ocupa

Dirección de trabajo

Correo Electrónico

Sección 5

Apellido (s)

Nombre (s)

DUI

Nacionalidad

Estado Civil

Dirección de Residencia

Teléfono Casa

Teléfono Celular

Teléfono Trabajo

Profesión

Lugar de Trabajo

Posición que Ocupa

Dirección de trabajo

Correo Electrónico

En caso que los padres estén divorciados, nombre de la persona que tiene la patria potestad del niño (a)

Nombre de la persona o entidad responsable de efectuar los pagos

Name

Es obligación presentar la siguiente documentación, de lo contrario favor presentar una justificación, todo en folder tamaño carta:

Partida de nacimiento original reciente
Constancia de muy buena conducta
Solvencia de pago
Certificado del año anterior
Cuatro fotografías B/N 3.5 x 2.5 cm
Una Fotografía B/N de la persona encargada
Constancia médica